CASOS CLÍNICOS COMPLEJOS

 

REVISIÓN COMPLEJA DE PRÓTESIS DE CADERA. NUEVOS SISTEMAS DE RECONSTRUCCIÓN.

Paciente de 64 años con displasia de cadera bilateral.
En la derecha, 15 años antes, se le realizó una osteotomía varizante y en la izquierda, 11 años antes, una artroplastia total con un cotilo magno de 62 mm de diámetro (Multilock, Zimmer ®) fijado con tornillos con un centro de rotación alto. El cotilo estaba aflojado, migrado proximalmente con una gran osteólisis del iliaco.

Desde hacía 18 meses sólo era capaz de ponerse de pie y dar y dar unos mínimos pasos asistidos. Se programó cirugía pero sufrió una caída en su domicilio provocándose una fractura peri protésica de la rodilla derecha que se trató con placa Liss (Synthes®).Medio año después, con la fractura consolidada, se reprogramó la cirugía de la cadera pero antes de realizarse ésta la paciente ingresó por urgencias con la prótesis luxada con acortamiento de 6 cm y deformidad de la extremidad.
El defecto afectaba a toda la zona proximal y anterior del iliaco, quedando una fina pared posterior, proximal al acetábulo nativo, abombada, esclerosa y distorsionada por la osteólisis y por el cotilo magno previo.
Se rellenó el defecto masivo con aloinjerto en partículas, y una cuña y un cotilo de tantalio. Se descendió el centro de rotación (alargamiento de la pierna) más de 5 cm.
Se realizó un «test del despertar» para comprobar la función del nervio ciático.
Se protegió la carga durante tres meses. Al final de este periodo, antes de permitir la deambulación, se realizó la extracción de la placa de Liss y la revisión de la rodilla contralateral (Nex-Gen LCCK, Zimmer ®). La paciente inició la rehabilitación, después de más de dos años sin caminar y más de nueve meses sin apoyar, empezando por mantener la bipedestación y, posteriormente, la deambulación progresiva. Dos años después camina sin ayuda de bastones, la rodilla está estable, la cadera indolora y el defecto superior masivo se ha rellenado. Utiliza un alza en la pierna derecha de 1 cm. y la cotación de Harris es de 85 puntos (0-100).

Imágen intraoperatoria. Se observa el defecto masivo. Cuña de tantalio atornillada. A la derecha la cuña cubierta con injerto óseo en partículas y el cotilo de metal trabecular.

Opinión de los autores

En la artroplastia de revisión de cadera en los casos de gran pérdida ósea los objetivos del cirujano son restituir el centro de rotación y la biomecánica de la articulación, obtener una cadera estable y, a largo plazo, restituir la reserva ósea.
Se consideran defectos masivos acetabulares a aquellos que afectan a más del 50% del área del mismo, con distorsión de la geometría acetabular, daño de las columnas o discontinuidad pélvica. Estos defectos suponen un reto para el cirujano ortopédico.
Las cajas modulares de metal trabecular son una alternativa a los sistemas convencionales. El metal trabecular tiene una elevada porosidad (70-80%), un elevado coeficiente de fricción (40%-70% superior a los recubrimientos porosos convencionales) y un módulo de elasticidad similar al del hueso subcondral. Por su elevada porosidad y coeficiente de fricción se requiere menor contacto inicial, con el hueso nativo, para conseguir estabilidad y por su gran capacidad osteoconductiva facilitaría la fijación biológica en los casos con defectos masivos acetabulares

En las radiografías secuenciales se observa la incorporación progresiva del injerto y la normalización de la imagen del iliaco.

MOVILIZACIÓN Y PÉRDIDA ÓSEA MASIVA EN PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA.

Paciente de 69 años intervenida en 4 ocasiones de la rodilla derecha debido a una artrosis de la misma, colocándole una prótesis de rodilla; dicho implante se infectó por lo que fue preciso su retirada y la colocación de un espaciador en 2 ocasiones. En la última cirugía se implantó una prótesis total de rodilla constreñida.
Acude a nuestra consulta en silla de ruedas, tras 2 años sin poder caminar y con un importantísimo dolor tanto mecánico como en reposo que precisaba el uso de analgesia diaria muy potente. La paciente tenía además un presenta un linfedema crónico bilateral, más acentuado en la rodilla derecha como consecuencia de tantas intervenciones.

El implante estaba aflojado sin signos de infección, provocando un terrible efecto punta a nivel femoral y a nivel tibial con los vástagos de la prótesis erosionando la cortical del fémur y de la tibia. En la radiografía se aprecia una importante zona de pérdida ósea en la región femoral distal y en la metáfisis tibial proximal. Existía una desviación en varo de la tibia y el fémur. El rango de movilidad era de 0-70º.
El proceso de reconstrucción consistió en:
-Retirada del implante.
-Desbridamiento de tejido cicatricial, de hueso desvitalizado y de restos de cemento alrededor de la articulación y dentro del canal femoral y tibial con el instrumental de descementación espcífico.
-Una vez desbridado el hueso desvitalizado y las zonas de osteolísis se apreciaba un importante defecto femoral y tibial quedando, entre el fémur y la tibia, un espacio en extensión de 10 cm. Por la edad de la paciente, la grave pérdida de hueso y el fracaso de un implante previamente cementado decidimos usar conos de tantalio (Zimmer) para poder restituir la longitud de la extremidad, obviar la pérdida ósea y colocar a su alrededor aloinjerto en partículas de banco de hueso cuya incorporación podría verse favorecida por las especiales condiciones mecánicas y biológicas del metal trabecular. Nuestro principio básico es confiar en una fijación biológica facilitada por las propiedades de fricción, osteoconducción y modulo de elasticidad del tantalio, que actuaría a la vez como un aloinjerto estructural y una base para la incorporación del aloinjerto en partículas.

-Colocación del implante Nex-Gen-LCCK constreñida modular cementada sobre los conos de tantalio. Con nuestra reconstrucción intentamos recuperar el hueso alrededor de la rodilla y que sea éste el que soporte el peso, en lugar de que sea el implante el que lo haga, y restituir la biomecánica de la articulación para evitar con estos dos principios que la prótesis fracase precozmente.
-Para hacer continente el defecto metafisario medial de la tibia utilizamos una malla de reconstrucción (Sistema X-Change, Stryker), que rellenamos con hueso en partículas.

El resultado final es la restitución del eje de la pierna, la incorporación de los injertos, la no movilización del implante pese al defecto masivo previo. La paciente volvió a caminar pero precisa la ayuda de un andador.

Opinión de los autores

La edad de la paciente y el defecto masivo nos inclinó por una reconstrucción “biológica” que le puede aportar estabilidad y longevidad a la articulación, frente a la reconstrucción basada en la cementación completa, que ya había fracasado o la opción de una prótesis de sustitución ósea o tumoral para todo el segmento atrófico

Radiografía final con restitución de la masa ósea. Se observa la malla de reconstrucción medial, los dos conos de tantalio y la reparación de los epicóndilos del fémur. El implante sigue estable 4 años después sin haber cementado la zona diafisaria.

PSEUDOARTROSIS INFECTADA TRAS FRACTURA PERIPROTÉSICA DE FÉMUR.

Paciente de 57 años de edad que fue intervenida en por coxartrosis izquierda. Un año después sufre una caída produciendose una fractura conminuta supraintercondílea del fémur distal a la prótesis (Tipo C de Vancouver). Tras varias osteosíntesis fallidas el caso evolucionó hacia la pseudoartrosis infectada con una fistulización en mitad del muslo. Las posibilidades de reconstrucción de la extremidad eran difíciles e incluso se llegó a plantear a la paciente la posibilidad de una amputación.
Se realizó una limpieza, desbridamiento exhaustivo, extracción de las partes pobremente incorporadas de los aloinjertos y, toma de muestras protocolizadas que confirmaron la presencia de un Estafilococo Coagulasa Negativo Meticilin Sensible.
Por el principio del espacio efectivo articular se debía afrontar el caso como si todo el fémur estuviese infectado, para evitar fracasos. Se retiro la prótesis, el tejido necrótico, los aloinjertos pobremente incorporados, zonas necróticas…..Se le colocó un espaciador largo de cemento cargado de Vancomicina al 7.5% moldeado a mano.
Con este espaciador y una ortesis de abducción se le permitió a la paciente caminar con muletas y apoyo parcial. Se le administró antibioterapia IV y luego oral hasta completar seís meses de tratamiento.

Imágenes de las distintas fases de evolución del caso clínico hacia la situación crítica descrita previa a la reconstrucción en dos tiempos.
La situación era de una psedudoartrosis infectada femoral con un segmento distal del fémur desfuncionalizado, corto, osteopénico en el que el aloinjerto había erosionado la cortical externa. Existían zonas de aloinjerto estructural parcialmente incorporados sobre ambos remanentes femorales y una desarticulación de cadera con un espaciador roto erosionando el ilion (la pelvis). Casi un año más tarde se le realizó una toma de biopsias protocolizadas en la zona proximal y sobre la zona de pseudoartrosis y a las tres semanas, tras confirmarse que todos los cultivos eran negativos y la infección estaba curada, se procedió a la reconstrucción. Colocamos una prótesis de Wagner de 305 mm de longitud, se rellenó la cortical externa del segmento distal con un aloinjerto encastrado y se suplementó la síntesis con una placa de Liss, para reducir la inestabilidad del segmento distal, y con aloinjerto en partículas.
Fases de la reconstrucción. Cruentando los bordes atróficos del segmento distal. Con el vástago de Wagner colocado se ve el grave defecto óseo.  
Relleno con injerto en partículas más matríz ósea desmineralizada. Síntesis adicional con placa de Liss.
En este caso la evolución fue excelente, a los tres meses se objetivo la consolidación de la pseudoartrosis. 5 años después el resultado funcional es bueno, la paciente tiene un arco de movilidad de la rodilla de 0-75º de la rodilla, camina independientemente con ayuda de un bastón, sin dolor y no hay signos de infección.

Opinión de los autores

Las fracturas periprotésicas del fémur son una causa cada vez mas frecuente de artroplastia de revisión de cadera, superando incluso a las luxaciones y a la infección en algunas series. Su prevalencia se estima entre el 0.5 y el 2.5% aunque aumenta en las reprótesis y en las artroplastias cementadas. El porcentaje de complicaciones y malos resultados es muy elevado superando, para algunas categorías el 30%.
En el tratamiento de las fracturas periprótesicas de fémur las principales consideraciones que determinan el tratamiento son la estabilidad del implante y la funcionalidad y reserva ósea disponibles. Con un implante estable la conminución y la pérdida de ósea condicionarán las opciones del cirujano. En nuestro caso la infección era un problema previo que, en el momento de la reconstrucción, se consideró curado.
El principal problema radicaba en la funcionalidad e integridad del segmento femoral distal, corto y atrófico.
La colocación de una prótesis proximal de reconstrucción que sobrepasase la zona de pseudoartrosis y alcanzase el segmento distal mas osteosteosíntesis suplementaria y aporte de injerto fue la opción elegida en un intento de transformar una fractura tipo C de la clasificación de Vancouver en una fractura tipo B, que ante la conminución, atrofia y osteolísis deberíamos considerar B3.
Otro problema que el cirujano debe considerar es que, con los aloinjertos masivos, la incorporación biológica es más lenta e impredecible que la radiológica, situando el momento de máxima debilidad de los aloinjertos entorno a los seís meses o un año. Esto puede conllevar fracasos tardíos, pese a una buena evolución radiológica inicial. Además el porcentaje de infección profunda con la utilización de estos aloinjertos puede alcanzar el 20% desembocando en la amputación o en la artroplastia resección.


DISPLASIA ALTA (CROWE IV) DE CADERA

Paciente de 44 años de edad diagnosticada de "displasia alta" (Crowe IV) de la cadera derecha por luxación congénita de cadera. La cabeza del fémur está completamente fuera de su posición original siendo el desplazamiento proximal de la misma, superior al 100% de la altura del acetábulo. Presentaba dolor invalidante y claudicación no controlada con analgésicos continuos. En la exploración presentaba un
acortamiento de esa pierna superior a 2 cm, cojera franca, con dolor e impotencia funcional, una flexión de 40º, rotación interna abolida, rotación externa de 80º, abducción de 15º y adducción de 40º.
Se realiza una artroplastia total de cadera utilizando componentes modulares con par de fricción de bajo desgaste: cerámica-cerámica: biolox forte. Para limitar el riesgo de lesión del nervio ciático se realizó una osteotomía de acortamiento subtrocantérica, que se cercló. Se realizó un autoinjerto de la cabeza femoral, fijado con dos tornillos de esponjosa, pensando en aumentar la reserva ósea para cirugías en el futuro

Imágenes intraoperatorias. Se observa la cabeza del fémur autoinjertada, el cerclaje de la osteotomía subtrocantérica y los componentes. Vástago modular S-ROM y cotilo Pinnacle con par de fricción de cerámica Biolox-Delta.
Se consiguió la consolidación de la osteotomía y la restitución del centro de rotación. Se mantuvo a la paciente con una ortesis de abducción durante casi tres meses, porque en estos casos no existe propiocepción, que permita controlar las posiciones de la cadera, hasta pasados meses, pues la cadera no ha estado en su sitio desde el nacimiento. La paciente está indolora seis años después, los aloinjertos están incorporados y el balance articular ha mejorado considerablemente (100º flexión, 25º rotación interna, 70º externa, abducción 40º y adducción 60º). Camina sin bastón y sin limitación. Persiste una leve cojera.

Opinión de los autores

La artroplastia total de cadera en los casos con displasia alta es un procedimiento complejo debido a la distorsión anatómica y la falta de hueso en el acetábulo original, la deformidad y el exceso de anteversión femoral y la edad del paciente, factores que requieren seleccionar la reconstrucción con mayor supervivencia posible intentando prevenir las complicaciones posibles.
La supervivencia de las prótesis totales de cadera está en relación con la restitución del centro de rotación original, lo que obliga a colocar el cotilo en una zona con pobre reserva ósea y a descender mucho el centro de rotación, lo que puede asociarse a lesión del nervio ciático. Para fijar el implante acetabular en el paleocotilo son necesarias técnicas de reconstrucción especiales como la cotiloplastia o la protrusión acetabular o el autoinjerto del acetábulo con la cabeza displásica. Para prevenir la lesión nerviosa se requiere un acortamiento femoral y para evitar la inestabilidad una prótesis modular que permita restituír la tensión de las partes blandas y una orientación apropiada de los componentes. Pese a las dificultades la técnica quirúrgica es reproducible obteniendose buenos resultados a largo plazo.


DEFECTO MASIVO ACETABULAR Y FRACTURA PERIPROTÉSICA

Paciente de 52 años de edad. Se le había colocado una prótesis hacía años por secuelas de una epifisiólisis de la cadera en la infancia. La prótesis se le había aflojado y se le había hecho un recambio con técnicas de impactación de injerto. La situación clínica había ido empeorando, con dolor y limitación funcional. La paciente no podía caminar en los últimos meses y no se le habían ofrecido soluciones. La situación cuando acude a nuestra consulta es de un defecto masivo acetabular, con probable discontinuidad de la pelvis (defecto IV B AAOS-Berry), acortamiento del fémur y ascenso inveterado de la prótesis, lesión del trocánter mayor y placa de osteosíntesis en el fémur.

Se suman varias dificultades quirúrgicas en este caso, unidas a la preocupación por la supervivencia de nuestra reconstrucción en una paciente tan joven:
1. La discontinuidad de la pelvis, confirmada intraoperatoriamente, en una paciente joven. Este tipo de defecto masivo acetabular es un desafío quirúrgico no bien resuelto en la literatura médica.
2. La ausencia de trocánter mayor es un factor de riesgo de luxación de la prótesis por falta de la musculatura glútea, que se inserta en el trocánter.
3. La atrofia del fémur proximal y el material de osteosíntesis (la placa) previo, que hablan de un fémur debilitado y que ya se le rompió al cirujano anterior durante la primera reconstrucción.
4. La grave osteolísis (pérdida de hueso del fémur proximal) que podría afectar a la estabilidad del implante previo.

5. El tiempo sin caminar y con la cadera acortada que aumenta la dificultad para descender la prótesis a su centro de rotación natural.
En estos casos el cirujano ha de tener previstas varias opciones quirúrgicas para poder ir solucionando cualquier eventualidad que se presente durante la cirugía. Como siempre se ha de proporcionar al paciente una información detallada y veraz sobre los riesgos de su cirugía, las posibles complicaciones, las limitaciones pronosticas y las expectativas tras la reconstrucción.
Se realizó una reconstrucción combinando un sistema modular de metal trabecular (tantalio) con un dispositivo antiprotrusión (cotilo-caja o cup-cage) para ganar estabilidad en este tipo de defecto. Se rellenó con injerto de banco de tejidos todas las zonas de defecto acetabular y femoral. Se comprobó que la prótesis previa estaba suelta, con pérdida de todo el fémur proximal y se recambió por un vástago cónico modular. No existía trocanter mayor ni unión viable de la musculatura glútea. En este tiempo quirúrgico, dada la edad de la paciente, se colocó un polietileno cementado normal, para minimizar los riesgos de aflojamiento a medio-largo plazo de los cotilos constreñidos.
Los cultivos protocolizados fueron positivos, en una sola muestra para Estafilococo Epidermidis MS y se instauró tratamiento antibiótico oral guiado por los microbiólogos.
En el postoperatorio se objetivó una parálisis de la pierna. La paciente no tenía fuerzas para apoyar la pierna o extenderla y aunque, a priori, era difícil saber el origen dado que antes no podía caminar la electromiografía confirmó la lesión nerviosa con “denervación de los territorios del plexo lumbar izquierdo”.

Reconstrucción inicial. Luxación posterior.

La paciente fue dada de alta pero reingresó con un episodio de luxación de la prótesis. Durante el intento de reducción cerrada se produjo una fractura periprotésica distal al extremo del vástago femoral.

La paciente fue reintervenida buscando dos objetivos: la estabilidad de la fractura sobre un fémur atrófico y la estabilidad de la articulación en ausencia de región trocantérica y musculatura abductora. Además había que sumar la lesión nerviosa a las causas de inestabilidad, por mal control de la pierna.
Se recambió la prótesis por un vástago más largo, transformando la fractura en un tipo B1 y suplementando la reconstrucción con una placa Liss mas cerclajes.
El polietileno se recambió por un modelo constreñido tripolar (Stryker-Howmedica), cementado sobre el sistema “cup-cage o cotilo-caja). Aunque esta opción puede transmitir muchas cargas sobre la unión polietileno-cotilo era la opción más lógica una vez fracasada una opción más conservadora. Por otra parte este sistema es el que menos cargas transmite de cuantos cotilos constreñidos hay en el mercado.

Reconstrucción con cotilo constreñido tripolar, para minimizar el riesgo de luxación. Se observa la anilla del dispositivo de retención.

La paciente estuvo 3 meses en descarga, con ortesis de abducción. Posteriormente fue recuperando la lesión nerviosa, la fractura se ha consolidado, el defecto masivo acetabular se ha reparado y camina con ayuda de una muleta desde los 6 meses.
No hay signos de infección, ha recuperado la longitud de la pierna y mantiene un buen arco de movilidad de la cadera y la rodilla operadas, sin dolor.

Resultado a los 8 meses. La fractura del fémur y la discontinuidad de la pelvis están curadas. El rango de movilidad es bueno y la paciente camina con un bastón.

OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA CON PSEUDOARTROSIS INFECTADA DE FRACTURA SUBTROCANTÉREA DE FÉMUR Y COXARTROSIS.

Paciente de 62 años que con el diagnóstico de pseudoartrosis infectada de fractura de fémur derecho sobre osteogénesis imperfecta. Con rotura del material de osteosíntesis y múltiples fístulas en el muslo derecho después de varias intervenciones fracasadas. El paciente no puede caminar, se desplaza en silla de ruedas, con ayuda de familiares.

Situación inicial del paciente, fístula, pseudoartrosis (no unión de la fractura) y deformidad. El paciente llevaba meses sin caminar.


La situación en el momento de nuestra valoración es muy compleja por la infección crónica fistulizada, la pseudoartrosis crónica (falta de unión de la fractura) en una de las zonas más difíciles de curar de la anatomía humana, la región subtrocanterea y por la enfermedad del paciente que hace que su proceso de reparación y formación ósea sea precario. La osteogénesis imperfecta se conoce como enfermedad de los huesos de cristal. El paciente había tenido otras fracturas en otras zonas de su cuerpo en otros momentos de su vida que habían curado con mayor o menor deformidad (fracturas costales, en el húmero, fémur contrario…), pero le habían quedado extremidades útiles, hasta la caída dos años atrás que había provocado la situación actual.
Los objetivos del tratamiento, dado que el paciente es joven, son erradicar la infección, intentar curar la pseudoartrosis del fémur, resolver la coxartrosis y devolver la función a una pierna atrófica e inutilizada por la fractura crónica del hueso y la falta de uso. Estos objetivos requerían varias cirugías intentando solucionar, paso a paso, cada problema. Pese a todo, aunque el resultado final era incierto, lo consideramos justificado por la edad del paciente para no condenarle a la silla de ruedas o a una amputación.
Se le realizó una primera operación consistente en retirada de material de ostesíntesis, desbridamiento, toma de muestras protocolizadas y colocación de un espaciador con cemento con doble antibiótico.

Extracción de la placa rota, clavo de alineamiento intramedular. Se observa el grave defecto óseo. Relleno con cemento con antibiótico.

Imágenes con el espaciador de cemento con antibiótico. Se observa el grave defecto y la artrosis de la cadera.

Una semana después, ante el manchado profuso de la herida quirúrgica, se realiza un nuevo desbridamiento quirúrgico con toma de muestras protocolizadas y refuerzo del bloque de cemento del espaciador. El paciente recibe tratamiento pautado por los especialistas en microbiología, primero intravenoso y luego oral, con quinolonas más rifampicina, durante varios meses. Se permite al paciente caminar con ayuda de bastones sin apoyar esa pierna. Se indica la utilización de una ortesis para control de la pierna.
En los controles seriados las pruebas de infección no terminan de normalizarse por lo que medio año después el paciente vuelve a ingresar y ser operado con el mismo diagnóstico. El clavo está desplazado y se vuelve a repetir el procedimiento recambiando el clavo y volviendo a usar cemento con triple carga de antibióticos, toma de muestras protocolizadas para cultivo y pruebas de biología molecular, antibióticos parenterales empíricos de amplio espectro y, posteriormente, antibióticos orales según cultivo y antibiograma.
El paciente es dado de alta. Sigue en descarga de la pierna operada y usa una ortesis supletoria. Los controles de infección se van normalizando y más de un año después de la primera valoración e intervención se procede a la reconstrucción definitiva consistente en:
Retirada del espaciador de cemento y del clavo, refrescado de los bordes de la pseudoartrosis, fresado con fresas flexibles de los extremos del fémur desde el foco de fractura, abordaje de la cadera con artrosis y colocación de un cotilo de metal trabecular o tantalio Trilogy, fresado anterógrado del fémur con fresas rígidas y colocación de vástago de titanio de Wagner para resolver los dos problemas: el enclavado de la fractura y la artrosis de cadera, en un solo gesto quirúrgico.
El segmento proximal estaba atrófico y casi se rompía durante su manipulación por lo que fue muy complejo este tiempo quirúrgico requiriendo el cerclaje del trocánter mayor. La zona de pseudoartrosis o no unión se suplementó con injerto óseo en partículas, matriz ósea desmineralizada, células madre, aloinjerto cortical y placa de refuerzo tipo Liss con cerclajes. Es decir que empleamos todos los factores disponibles en la actualidad para la curación de una fractura crónica en una enfermedad que tiende a provocar que el hueso no se repare bien: factores osteoinductores, osteoconductores y osteogénicos. Se suplementó, durante todo este proceso, el tratamiento del paciente con paratormona, como uso compasivo, confiando en la capacidad de esta de mejorar la formación de hueso y prevenir la atrofia en una pierna que estaba en descarga. Las muestras protocolizadas de esta última intervención eran negativas.

Reconstrucción. Se observa la atrofia del segmento proximal y el defecto óseo sobre el vástago femoral ya implantado. Aporte de injerto óseo en partículas, estructural y factores osteoinductores y osteogénicos.

Tres meses después de la última intervención se permitió al paciente iniciar, progresivamente, el apoyo de su extremidad. Al principio sólo podía mantenerse en pie, pues llevaba más de 2 años sin caminar. A los seis meses caminaba sólo, con ayuda de muletas y al año lo hacía con dos muletas, sin dolor y con buena función de la pierna operada. La fractura y la infección están curadas, se ha restituido la diferencia de longitud de las piernas y el paciente es independiente para las actividades de la vida diaria.

Radiografías de control. Se observa el vástago femoral, la placa de refuerzo y los aloinjertos estructurales. El paciente tiene una artrosis y una fractura en la otra pierna que está operada, con un clavo intramedular, y ha consolidado con deformidad.

La osteogénesis imperfecta (OI) es un trastorno genético en el cual los huesos se fracturan con facilidad. La enfermedad suele ser autosómica dominante, lo que quiere decir que una persona con osteogénesis imperfecta tiene un 50% de posibilidades de transmitir el gen y la enfermedad a sus hijos, aunque algunos casos son el resultado de nuevas mutaciones genéticas.
La OI puede variar desde leve hasta severa y los síntomas varían de una persona a otra. Todas las personas con osteogénesis imperfecta (OI) tienen huesos débiles, lo cual las hace susceptibles a sufrir fracturas. La OI también puede causar músculos débiles, dientes quebradizos, una columna desviada y pérdida del sentido del oído. Las personas con OI generalmente tienen una estatura por debajo del promedio (estatura baja). Sin embargo, la gravedad de la enfermedad varía enormemente. Un individuo puede tener algunas fracturas o múltiples fracturas en su vida. No existe aún una cura para la osteogénesis imperfecta; sin embargo, hay terapias específicas que pueden reducir el dolor y las complicaciones asociadas con esta enfermedad. Los tratamientos incluyen ejercicios de bajo impacto, como la natación, analgésicos, fisioterapia, sillas de ruedas, aparatos dentales y cirugía. Los bisfosfonatos reducen considerablemente el dolor óseo y la tasa de fracturas, en especial en los huesos de la columna.
La cirugía reconstructiva se puede necesitar para corregir cualquier tipo de deformidades. La recuperación de una persona depende del tipo de osteogénesis imperfecta que tenga. Algunas formas pueden tener una expectativa de vida normal o casi normal, otras formas mas severas pueden llevar a la muerte en el primer año de vida. Algunos pacientes presentan muchas fracturas desde el comienzo de su vida y pueden sufrir graves deformidades óseas, pudiendo quedar limitados a una silla de ruedas o necesitar muletas o dispositivos ortopédicos para caminar.

Opinión de los autores


Este caso ilustra muchos conceptos de cirugía reconstructiva. El caso supuso un desafío, casi en el límite de la reconstrucción biológica y mecánica. La combinación de factores mecánicos óptimos como el cotilo de metal poroso, el vástago cónico monobloque de titanio, la síntesis adicional con placa o los factores biológicos: células madre, matriz ósea desmineralizada, injerto óseo…han contribuido a la resolución favorable del mismo.

FRACTURA NO CONSOLIDADA E INFECTADA DE CODO.

Paciente de 69 años que es atendida en urgencias tras haber sufrido una caída en la vía pública. Tras estudios clínicos y radiológicos es diagnosticada de equivalente a fractura luxación de Monteggia tipo II del codo izquierdo con fractura de cabeza radial.

Fue intervenida de urgencia practicándose una reducción abierta y síntesis con placa y tornillos, seguida de una inmovilización con férula posterior de yeso. A las dos semanas de la cirugía se evidencia en un control radiológico el desmontaje de la síntesis. Es reintervenida practicándose la retirada del material de síntesis, y la nueva reducción y síntesis con un cerclaje y agujas de Kirschner en el cúbito y la exéresis de la cabeza radial ante la imposibilidad de la síntesis. Durante los 4 meses sucesivos, los controles radiológicos eran desesperanzadores, no mostrando ningún signo radiológico de consolidación. Etiquetada como pseudoartrosis de cúbito (fractura no consolidada) se decide una nueva reintervención. Ésta consiste en la retirada del material precedente, el refrescado de partes blandas y óseas, la colocación de un tornillo de esponjosa y un cerclaje junto al aporte de sustituto óseo. El postoperatorio fue tórpido y a los 12 días, la enferma presentaba fiebre por encima de 38º, y se apreciaba la salida de exudado purulento franco de la incisión, cuya muestra fue positiva para Estafilococo Aureus Meticilin Sensible.
En este momento la situación era de una pseudoartrosis inveterada, atrófica e infectada con grave pérdida ósea. Se realizó un tratamiento por etapas con los objetivos, primero de erradicar la infección y segundo reconstruir la articulación y dejar un codo estable y funcional. En el primero de ellos se retiró el material de síntesis, se realizó un desbridamiento agresivo, resección de los bordes óseos de la fractura, extracción del sustituto óseo, lavado exhaustivo de la zona con suero hipertónico y se colocó un rosario de gentamicina durante 6 semanas, asociando tratamiento antibiótico endovenoso guiado por el antibiograma.
Trascurrido ese tiempo se decide retirar dicho rosario, y tomar diferentes biopsias óseas y de partes blandas, siendo todas negativas. A los 3 meses se realiza un leucoscan que resultó ser negativo. Tras estas 4 intervenciones, la paciente presentaba una inestabilidad posteroexterna del codo, pseudoartrosis de cúbito, pérdida de sustancia ósea de alrededor de 8cm debido a la resección de los bordes infectados de la pseudoartrosis cubital y la ausencia de la cabeza radial, lo que daba lugar a un codo inestable y doloroso. La paciente precisaba el uso de una ortesis estabilizadora para realizar sus actividades de la vida diaria.

Situación funcional previa a la reconstrucción final

Se realizó una reconstrucción del codo consistente en:
1.- Un refrescado del foco de pseudoartrosis del cúbito,
2.- Aporte de un injerto autólogo masivo estructurado de cresta ilíaca de 10 cm de longitud, al que se le da la forma adecuada para rellenar el defecto óseo cubital y de ubicación posteromedial para evitar la sinostosis o unión del radio y el cúbito.
3.- Síntesis con una placa de reconstrucción de 4.5 mm AO contorneada sobre la parte más proximal y posterior del cúbito apoyada por 2 cerclajes. Siempre se pensó en la posibilidad de protetizar la cabeza radial. Tras el restablecimiento de la longitud del cúbito, y debido al tiempo trascurrido desde la exéresis, el espacio para implantar la prótesis radial era muy reducido; intraoperatoriamente se hizo la comprobación de la estabilidad del codo, siendo ésta satisfactoria, teniendo además en cuenta que el tiempo de inmovilización con el yeso, creará un tejido fibrótico de interposición entre el húmero y el radio.

Reconstrucción. Imágen intra y post-operatoria.

4.-Se inmovilizó con una férula posterior durante el tiempo de cura de la herida y luego un yeso braquial cerrado durante dos meses.
Un año después de la última intervención, la fractura estaba consolidada, el rango de movilidad del codo era de 5-135º, con una prono-supinación completa, y ausencia de inestabilidad posteroexterna. Según la escala de valoración de Broberg y Morrey, el resultado se considera como bueno.

Resultado final con un codo funcional, indoloro y con excelente arco de movilidad que se mantiene 8 años después.

Opinión de los autores

Hay que ser muy exhaustivo en el tratamiento de la infección de hueso, usando antibióticos intravenosos así como intrafocales. Es la única opción con resultados satisfactorios. El proceso de reconstrucción de un defecto masivo, como este, exige el uso de injertos estructurados, que no siempre se pueden obtener por la morbilidad de la zona donante (en este caso el autoinjerto de cresta iliaca fue decisivo en la curación del caso pues tiene factores osteoinductores, osteogénicos y es osteoconductor, propiedades que sólo tienen los autoinjertos), así como una síntesis que garantice la estabilidad del foco de fractura lo que aumentará nuestras opciones de conseguir una consolidación de la misma y la restitución de la función de la articulación.