CONVERSIÓN DE ARTRODESIS EN PRÓTESIS TOTAL DE CADERA

 
La artrodesis de cadera (dejar rígida o fusionada la cadera) está indicada en casos de infección o artritis séptica (hace unos años era muy frecuente por la tuberculosis), artrosis postraumática en trabajadores manuales que cogen pesos, pseudoartrosis o no consolidación de fracturas del cuello femoral o luxación congénita de cadera.
El bloque óseo de fusión puede ser “intrarticular” (las referencias anatómicas del fémur proximal son identificables) o “extraarticular” (estas referencias se han perdido por la cirugía o la deformidad), complicando aún mas esta difícil intervención quirúrgica.

Esta operación provoca problemas a medio-largo plazo como aumento de cargas en la columna lumbosacra con dolores de espalda, aumento de la rotación pélvica con transferencia de cargas a la rodilla, tobillo y pie. A largo plazo se traduce en artrosis de la columna (60%), rodilla del mismo lado (30-75%) o del contrario (15-30%), artrosis de la cadera del lado contrario (15-30%) y cojera intensa en más del > 50% de los casos.

Estas son las causas que constituyen la indicación de reconvertir la artrodesis en una prótesis de cadera con el objetivo de: aliviar el dolor de espalda, de la rodilla y del tobillo contrarios y del mismo lado, recuperar la movilidad de la cadera que estaba perdida e igualar la longitud de las piernas en aquellos casos en que la diferencia sea muy importante.

Los principios que rigen la cirugía de desartrodesis son:
• Planificación: abordaje transtrocantérico o posterolateral
• Delimitar el bloque de fusión
• Utilizar escopia (Rx) durante la intervención, en defectos extraarticulares, o para determinar la posición del cotilo
• Colocar el cotilo en el centro de rotación natural
• Restitución biomecánica de la cadera
• Corregir deformidades femorales coexistentes

DEFORMIDAD EXTRAARTICULAR
PUENTES DE HUESO DESDE TROCANTER HASTA EL ILIACO
OPINIÓN DE LOS AUTORES

Entre los factores que afectan al resultado funcional y supervivencia de una prótesis de cadera sobre una fusión previa se enumeran la edad, como en cualquier prótesis de cadera o rodilla, la coexistencia de deformidades femorales, como en otros procedimientos de revisión, y el estado de las articulaciones vecinas.
En nuestra experiencia con más de 20 casos operados, una de las series clínicas más largas de la literatura reciente, los resultados de la reconversión de artrodesis en prótesis total de cadera, son satisfactorios en cuanto a alivio del dolor de espalda (80-95% de los casos) y de las articulaciones vecinas (70%): cadera contraria, rodilla del mismo lado y del lado contrario. Se produce una mejoría de la función de la cadera y de la función global del paciente.
Aunque, en algunos casos, puede persistir una leve cojera residual dependiendo de la integridad de la musculatura glútea, que puede estar dañada por las operaciones previas, con la cirugía se pueden corregir e igualar grandes diferencias de longitud de las piernas y recuperar la movilidad de la cadera con lo que los pacientes mejoran en su calidad de vida (sentarse, viajar en un coche, aseo personal….).
La recuperación de la movilidad suele ser muy buena, aunque menor que en una cadera sana, pero algunos pacientes necesitan usar un bastón, dependiendo del estado de la musculatura glútea, de las articulaciones vecinas y de su edad y condición física.
Los pacientes con artrosis muy evolucionada de las rodillas suelen requerir, en una segunda intervención, la colocación de una prótesis en la rodilla. Al devolver a la cadera su función y movilidad normal y mejorar el balance de la columna y de otras articulaciones la prótesis de rodilla no tiene tantas exigencias mecánicas, por lo que se previene el aflojamiento precoz de la misma.
Es muy importante destacar que el tiempo transcurrido desde la fusión o rigidez de la cadera no es un factor que condicione la indicación de desbloquear o desartrodesar la articulación, ni que afecte al resultado de la prótesis tras la reconversión. Además la función de la cadera después de devolverle la movilidad puede mejorar durante años.
El cumplimiento de los principios de tratamiento expuestos y el detallado análisis de los objetivos y de las expectativas con nuestros pacientes son las claves para obtener un resultado muy satisfactorio, por lo que es fundamental que el médico proporcione una información veraz y objetiva, basada en su propia experiencia y en la literatura científica.
A continuación se ilustran algunos casos operados por el equipo.

CASO 1.

Mujer de 67 años, consulta por dolor severo de la columna y de la rodilla izquierda. La pierna de la fusión tiene un acortamiento de 3 cm con respecto a la sana. La deformidad se considera intraarticular (la anatomía de la región proximal del fémur está mas o menos conservada).
Se colocó una prótesis con un resultado excelente. La paciente mejoró del dolor de la columna y de la rodilla, camina más de 3 horas, ayudada con un bastón, sin dolor y la longitud de las piernas prácticamente se ha igualado.

CASO 2.

Mujer de 77 años a quien se le dejó la cadera rígida con 17 años por una artrosis secundaría a una displasia del desarrollo de la cadera. Se le realizó una osteotomía de rotación del fémur, aumentando la deformidad en rotación externa. El caso se corresponde a una deformidad extraarticular, puesto que la forma o anatomía de la parte proximal del fémur se ha perdido, lo que complica la técnica quirúrgica.
Consulta por dolor invalidante de espalda, donde se objetiva artrosis y escoliosis. La pierna tiene un acortamiento de 3.5 cm. Tras la intervención con una prótesis modular se corrigió la diferencia de longitud, camina sin dolor ni cojera ni bastón. Baila, no tiene restricciones y ha recuperado la movilidad de la cadera.


CASO 3.

Varon de 76 años que con la cadera rígida por fractura de cotilo sobre cadera protrusa a la edad de 70 años. Fue una fusión postraumática con un acortamiento de 1 cm. Consulta por dolor y artrosis de la rodilla que mejoraron tras devolver la movilidad y la función a la cadera mediante una prótesis. Camina sin dolor, la longitud de las piernas se ha igualado.


CASO 4.

Mujer de 62 años. Se le fusionó la cadera en la juventud por tuberculosis. Consulta por dolor lumbosacro, artrosis y dolor intenso de las rodillas. Tenía un acortamiento de 4.5 cm en esa pierna. Con la cirugía (desartrodesis) se alargó 3 cm la pierna, quedando una diferencia residual de 1.5 cm. Posteriormente se colocó una prótesis en ambas rodillas. El resultado es excelente, sin dolor, con buena movilidad de la cadera y la necesidad de usar un bastó sólo para las caminatas prolongadas.



CASO 5.

Mujer de 26 años que llevaba 15 cirugías (alargamientos, fusión selectiva de las zonas de crecimiento, descenso del trocanter, artrodesis con placa y clavo) sobre la cadera izquierda por una infección de cadera a los 3 años.
Se cayó y se le desmontó la síntesis con placa y tornillos, lo que le provocaba dolor e impotencia funcional. Se le colocó una prótesis de cadera con un vástago femoral largo, corrigiendo la deformidad del fémur que estaba angulado por las operaciones previas.
Tras la prótesis ha recuperado la movilidad de la cadera (120º de flexión, 45º de separación y aproximación, 40º de rotación interna y 25 externa) de forma casi completa, camina sin bastón, ha completado dos embarazos sin complicaciones. No tiene limitación pero, tras múltiples cirugías le queda una discreta cojera residual por déficit de la musculatura glútea.


CASO 6.

Mujer de 64 años con lesión de la cadera con 4 años. Consulta por dolor lumbar con artrosis y espondilolistesis (desplazamiento de una vértebra respecto a otra). Tenía un acortamiento de 2 cm de esa pierna. El defecto se considera extraarticular, la forma de la región del fémur proximal se ha perdido y existen bloques de hueso que van desde los trocánteres hasta la pelvis.
Tras la reconversión de la artrodesis a prótesis, utilizando un sistema modular con cabeza de 36 mm de diámetro y con autoinjerto de hueso, la paciente está sin dolor. No usa bastón y la longitud de las piernas se ha igualado.


CASO 7.

Mujer de 62 años. Fusión de la cadera a la edad de 12 años por tuberculosis. Deformidad extraarticular y deformidad asociada del fémur. El tobillo también había sido fusionado por lo que tenía dos articulaciones rígidas y ya le había sido colocada una prótesis en la rodilla. El acortamiento de esa extremidad era de 4.5 cm y consultaba por dolor lumbar y del resto de las articulaciones.
Se colocó una prótesis modular, se alargo la pierna 4 cm, quedando un acortamiento residual de medio cm, se corrigió la oblicuidad de la pelvis. La paciente está indolora, con buena recuperación de la movilidad de la cadera. El resultado es excelente. Persiste una debilidad de la musculatura glútea que, cuando camina largas distancias, condiciona una leve cojera.


CASO 8.


Varón de 75 años con una cadera fusionada y prótesis total de cadera aflojada y con un defecto masivo de hueso en el lado contrario.
Se le recambió la prótesis aflojada utilizando un vástago largo de Wagner y un cotilo modular de tantalio. A los tres meses se le realizó la reconversión de la fusión de cadera y se colocó una prótesis de fijación proximal. Se corrigió la báscula u oblicuidad de la pelvis, el paciente camina sin dolor, ni cojera, ni restricción. La restitución del centro de rotación fue óptima en el lado de la fusión de cadera y se dejó un centro de rotación alto en el lado del defecto. No usa muletas y el resultado es excelente.