PRÓTESIS DE RODILLA DOLOROSA

 
INTRODUCCIÓN

La artroplastia total de rodilla consigue, tanto en pacientes con enfermedades inflamatorias como no inflamatorias, más del 90% de éxitos. La mayoría de los pacientes no tienen dolor o sólo alguna molestia relacionada con los cambios de temperatura o de presión.
Sin embargo, después de una prótesis total de rodilla, hay pacientes que continúan con el dolor que tenían y otros que desarrollan nuevas molestias. En éste último caso, en general, el dolor se acompaña de otros síntomas como la inestabilidad, la rigidez o la inflamación. Este grupo de pacientes, hasta el 10% en algunas series, son un desafío para el cirujano ortopédico y suelen requerir una atención especializada. Se espera que, en los próximos 20 años, los recambios de rodilla se multipliquen por seis por el creciente número de prótesis primarias realizadas y la mayor esperanza de vida de la población en los países desarrollados.
Las principales causas de revisión precoz, antes de 2 años desde la implantación de la prótesis, son la infección, la inestabilidad y la malposición de los componentes. Las principales causas de revisión tardías, después de los dos años, son el desgaste del polietileno de la prótesis, el aflojamiento y la inestabilidad. La identificación correcta de estos problemas y su tratamiento exige un alto grado de especialización, sin embargo, muchas veces el diagnóstico causal no es tan claro y es difícil tomar la decisión correcta, operar o no. Una buena anamnesis, acompañada de una completa exploración física y la ayuda de pruebas complementarias, tanto de imagen como de laboratorio, deberían llevarnos al diagnóstico de las causas de dolor.

CAUSAS DE PRÓTESIS DE RODILLA DOLOROSA

Las causas se dividen en extrínsecas, es decir, ajenas a la propia prótesis y a su función e intrínsecas, es decir, las relacionadas con la implantación, la alineación, la movilidad u otros problemas de la propia prótesis.

A- Causas extrínsecas: Incluyen la patología de la cadera o de la columna (estenosis del canal lumbar, hernia discal, problemas degenerativos), el Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC), las complicaciones vasculares, las fracturas periprotésicas, las osificaciones heterotópicas, las bursítis y tendínitis periarticulares, enfermedades generales (Paget, artrítis reumatoide) o locales (sinovítis villonodular pigmentada y otras sinovítis crónicas), patología del tobillo y pie que condicione una alteración de la marcha (ej, pie plano)…, entre otras.
B- Causas intrínsecas: Las principales son la infección articular, la inestabilidad y el aflojamiento aséptico.
La artrofibrosis o la rigidez de la rodilla puede ser secundaria a una mala técnica quirúrgica, por desequilibrio de los espacios en flexión y extensión, por liberación inadecuada de los ligamentos colaterales, por sobredimensión de los componentes articulares o por mala alineación de los mismos, o puede ser idiopática, de causa desconocida. La mala posición de los componentes o el mal equilibrio de las partes blandas pueden facilitar el desgaste precoz del polietileno o la rotura del mismo.
Los problemas del aparato extensor son una causa frecuente de dolor. Estos incluyen la mala alineación rotuliana, la lesión del tendón rotuliano o cuadricipital, la fractura de la rótula, la rótula alta o baja por fibrosis o por mala técnica quirúrgica o los pinzamientos de partes blandas, como el llamado resalte patelar, que pueden asociarse al diseño de algunas prótesis o a mala liberación y equilibrado de las estructuras de la rodilla.



Rótula baja, choque con el polietileno en modelo con preservación del LCP. Artrofibrosis, La rodilla estaba rígida, con un arco de movilidad 0-40º. Se solucionó con una limpieza de la fibrosis, resección del ligamento cruzado posterior y resección del polo distal de la rótula y uso de un polietileno menos grueso.
Se ilustra la técnica quirúrgica, original del autor, y la radiografía de control con flexión de 95º. Se evitó así el recambio completo de la prótesis y los riesgos derivados de esa opción.

ANAMNESIS

La anamnesis deberá estudiar aspectos preoperatorios los antecedentes de cirugías previas, enfermedades sistémicas vasculares, neurológicas o reumáticas (artritis reumatoide, fibromialgia, lupus…), enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad); intraoperatorios (complicaciones quirúrgicas) y post-operatorios (cicatrización, recuperación del balance articular y evolución cronológica del dolor).

Los aspectos intraoperatorios incluyen el tipo de prótesis empleada (cementada, no cementada, con preservación o sustitución del ligamento cruzado posterior, constreñida), su indicación, si se protetizó o no la rótula. La vía quirúrgica también puede ser importante. Los abordajes minimamente invasivos luxan, no evierten la rótula, lo que puede prevenir el desarrollo de rótula baja y reducir el porcentaje de subluxaciones rotulianas.
Los aspectos postoperatorios incluyen el tratamiento rehabilitador recibido y si hubo problemas como fiebre, inflamación, hematoma, retraso en la cicatrización o “drenaje prolongado de la herida quirúrgica”. Este se ha definido como el que persiste cuatro días consecutivos después del quinto día postoperatorio, drenaje que mancha un área de 2 por 2 cm y en el mismo sitio específico de la herida o bien como aquel que persiste siete días tras la artroplastia o después del quinto día postoperatorio. En algunos estudios se asocia a un 15-50% de infecciones profundas, dehiscencia o problemas de cicatrización.

El dolor es el síntoma principal que tendremos que investigar definiendo características como momento de presentación, patrón, duración, intensidad o localización.
Los aspectos generales son:
1- Si el dolor es el mismo de antes de la intervención o diferente después de la intervención. En el primer caso suele deberse a alguna causa extraarticular no diagnosticada.
2- Si es dolor aislado o se acompaña de inestabilidad, rigidez, inflamación o problemas mecánicos. En el primer caso hay que pensar en una causa extrínseca a la rodilla, especialmente de cadera o de columna. En el segundo caso habrá que pensar en un origen nuevo, problablemente articular o periarticular relacionado con la implantación de la prótesis.
3- Si el dolor está relacionado con la actividad se considera de origen mecánico (aflojamiento, inestabilidad) y si el dolor persiste en reposo o si existe dolor nocturno se considera de origen inflamatorio (infeccioso o no) o neuropático, como el de los Síndromes de Dolor Regional Complejo (SDRC).

El patrón de dolor puede ser clave para orientar el diagnóstico.

El dolor de inicio o “start up pain” suele aparecer tras un periodo de descanso (ej: levantarse de la silla). Es normal en las primeras 6 semanas en prótesis cementadas y en los primeros 3 meses en prótesis no cementadas. Su persistencia debe hacer pensar en aflojamiento aséptico o falta de fijación.

El dolor de apoyo, al andar, puede estar precedido o no por el dolor de inicio. Generalmente cede con el reposo y sugiere una causa mecánica, no inflamatoria.

El dolor en extensión suele referirse a la zona posterior de la rodilla, sugiere contractura de los isquiotibiales. Suele agravarse si realizamos la extensión de la rodilla con la cadera en flexión. Puede estar causado por hemartros o hidrartros, en las primeras semanas del postoperatorio, que causan una distensión capsular, o en casos de mal balance del espacio en extensión, por falta de liberación de la cápsula posterior o por no resecar los osteofitos posteriores.

El dolor en flexión es normal en las primeras semanas hasta que el paciente alcanza su máximo arco de flexión, pero su persistencia puede indicar un pinzamiento posterior por falta de resección de los osteofitos posteriores, mal balance del espacio en flexión o sobredimensión del espacio patelofemoral.

El dolor con las escaleras se relaciona con problemas del mecanismo extensor, subluxación, desgaste del polietileno, síndrome de la faceta lateral; o con inestabilidad en flexión. Puede referirse como sensación de fallo de la rodilla o de que “se sale”.

El dolor en reposo suele ser inflamatorio, séptico o no, puede agravarse con la actividad y persistir tras finalizar esta. El dolor en reposo y con la actividad, o el dolor contínuo desde la operación, debe hacer pensar en infección o en un Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) (0.8% de los casos).

El patrón cronológico del dolor puede ayudarnos a establecer el diagnóstico.
Las causas más comunes de dolor inmediato, en el postoperatorio, son la infección aguda, la inestabilidad por desequilibrio ligamentoso o la malposición de componentes, el pinzamiento de partes blandas y, principalmente, la rigidez por errores quirúrgicos, mala selección del implante apropiado o por una mala rehabilitación.
Las causas principales de dolor tardío, tras un periodo asíntomático, son el aflojamiento mecánico, la osteolísis, el desgaste del polietileno, la infección tardía o una fractura por sobrecarga.
La zona de irradiación puede orientar el diagnóstico y el tratamiento. Un dolor localizado en la zona medial, con gran hipersensibilidad local, suele corresponder a un neuroma, mientras que un dolor irradiado no suele tener origen en la rodilla, sino referido de la cadera o de la columna lumbar. Los neuromas son más frecuentes en la rama infrapatelar del nervio safeno interno. La indicación para su resección es un dolor persistente durante 6 meses sin mejoría con antiinflamatorios, ausencia de sinovitis, derrame o infección y ausencia de problemas mecánicos evidentes, radiológicos o clínicos.
Los signos inflamatorios locales suelen corresponder a infección o a una sinovitis crónica reagudizada, especialmente en pacientes con antecedentes conocidos como las enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, sinovitis villonodular pigmentada, etc) o procesos que favorecen la depresión inmunitaria.
El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) se caracteriza por dolor difuso desproporcionado en el postoperatorio, que puede empeorar con los cambios en el tiempo, hipersensibilidad cutánea con piel brillante de forma global, induración de las partes blandas, rigidez o pérdida progresiva de un arco de movilidad inicialmente aceptable, osteoporosis. La gammagrafía y los bloqueos simpáticos ayudan a su diagnóstico y tratamiento.

EXPLORACIÓN

Ha de servir para confirmar la idea diagnóstica inicial establecida por la anamnesis. La exploración empieza analizando la estática del paciente en bipedestación y la dinámica de la marcha, observando una posible desaxación o inestabilidad, descartando las causas extraarticulares y las propias de la rodilla.

Las causas extraarticulares pueden originar dolor irradiado. Hemos de explorar la cadera, la columna y el pie, por si coexistiera una limitación de la movilidad, una báscula pélvica o una deformidad en plano-valgo del pie que pueda condicionar una laxitud del ligamento lateral interno de la rodilla.

La exploración de las causas articulares puede identificar problemas en la cicatriz cutánea, signos inflamatorios locales e incluso una posible fistulización, lo que llevaría al diagnóstico de certeza de infección de la prótesis. También pondrá de manifiesto una atrofia de cuadriceps, así como la piel lisa y caliente que suele acompañar al Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) o las alteraciones de color y trastornos tróficos propios de los trastornos vasculares.
El dolor a la presión de la meseta interna puede corresponder a un aflojamiento del componente tibial o una bursítis de la pata de ganso. El dolor en la zona posteroexterna puede corresponder al tendón del poplíteo, que puede saltar sobre un osteofito, o por un componente femoral sobredimensionado, pero también puede corresponder a la fabella, que puede quedar atrapada o, raramente, a una fractura por sobrecarga.
El derrame articular es poco frecuente en la PTR sin complicaciones. Puede ser secundario a patología inflamatoria previa (AR, sinovitis crónica, etc), pero es el signo más frecuente y casi constante, junto con el dolor, en los procesos sépticos, a diferencia de los signos flogóticos que sólo están presentes en un tercio de los casos.
La coexistencia de sensación de fallo y derrames de repetición puede indicar un mal balance en flexión y una inestabilidad de la prótesis. Esto puede ocurrir tras un periodo libre de síntomas, por degeneración o daño tardío del LCP causado por un traumatismo, trastorno inflamatorio o por daño por rozamiento con la prótesis por mal balance o mal posición.
Se valorará el balance articular, tanto activo como pasivo. El grado de movilidad preoperatorio es el principal factor de predicción del grado de movilidad postoperatorio.
La inestabilidad, explorada en el plano medio lateral y antero posterior es una causa de fallos, inseguridad y, a la larga, rigidez de la rodilla, con pobre arco de movimiento.

Inestabilidad medial + Inestabilidad en flexión. Incompetencia del LCP, cajón posterior en flexión. La prótesis está en buena posición pero las partes blandas no tienen el equilibrio necesario. El resultado no era satisfactorio para la paciente por lo que buscó una segunda opinión. Requirió el recambio por una prótesis mas constreñida con muy buen resultado.

Los problemas del mecanismo extensor son causa frecuente de complicaciones y de cirugía de revisión. Representan una de las complicaciones más frecuentes tras la prótesis total de rodilla pudiendo alcanzar entre el 5-30%. El 25-35% de todas las PTR pueden desarrollar algún grado de rótula baja, un porcentaje que se incrementa cuando se libera el retináculo lateral, sin embargo la mayoría de ellas no causan ningún problema funcional y la cirugía mínimamente invasiva ha reducido esta complicación específica.
Clínicamente debe sospecharse en presencia de dolor en la cara anterior de la rodilla o con la presión sobre la cara lateral de la rótula, dolor con las escaleras, sensación de chasquido a la presión contra el fémur, dolor al extender desde 45º de flexión la rodilla, sensación de bloqueo o de chasquido o resalte con posterior alivio del dolor.
La radiografía axial debe mostrar subluxación, no sólo inclinación de la rótula. El síndrome del resalte patelar se produce por una proliferación de tejido fibroso en el receso superior que se pellizca con la extensión de la rodilla. Tiene una buena respuesta con el tratamiento quirúrgico artroscópico.

PRUEBAS DE IMAGEN

El estudio radiográfico nos dará información sobre las dimensiones y el tipo de prótesis, la posición y alineamiento de esta, la presencia de líneas radio transparentes o de osteolísis, de fractura por sobrecarga, de osificación heterotópica y de si hay una asimetría en los espacios articulares, que puede sugerir un desgaste del polietileno (cojinete de plástico que va entre los componentes metálicos) o una inestabilidad.

Desgaste del polietileno, aflojamiento femoral y rótula baja. Se solucionó con un recambio por un modelo posteroestabilizado y resección del polo distal de la rótula.

 

La radiografía convencional debe incluir una proyección anteroposterior en carga, una lateral y una axial a 30º, aunque puede ser necesaria también una telerradiografía para ver la alineación global de la extremidad. El aflojamiento de los componentes y la usura del polietileno constituían se pueden diagnosticar en casi el 90% de los casos con estas proyecciones.
La radiografía lateral podrá verse si hay un componente femoral sobredimensionado, una mala restitución del “off-set” o lateralización posterior, si dicho componente está en flexión, si está lesionada la cortical anterior, si la resección patelar ha sido excesiva o si la posición de la rótula respecto a la línea articular es la correcta o hay una rótula alta o baja, utilizando los índices radiológicos de Insall-Salvati o Caton-Deschamps y comparando con las radiografías pre y postoperatorias inmediatas. La presencia de un polietileno muy grueso debe hacer sospechar dificultades en el equilibrio de las partes blandas, mal balance de los ligamentos colaterales o un desplazamiento de la interlínea creando una rótula baja. Las radiografías laterales en apoyo a 30º, 60º y 90º pueden, en ausencia de exámenes fluoroscópicos, objetivar una inestabilidad en flexión, un movimiento errático o un conflicto biomecánico en una prótesis estable en varo-valgo y con un buen arco de movilidad.


Movimiento errático de una prótesis, En flexión el fémur no se desplaza hacia posterior, sino hacia anterior. Suele ser por mala técnica quirúrgica o mala selección del tipo de prótesis necesaria para el paciente concreto. En este caso se observa que el fémur tiene poca lateralización u “off-set” posterior y está en flexo. El LCP está incompetente y no hace su trabajo. La paciente se quejaba de fallos, rigidez, inseguridad y derrames. Se recambió, con éxito, por un modelo con sustitución del LCPosterior y cuñas posteriores en el fémur.

 

La proyeción axial permite valorar la articulación femoro-patelar, si está centrada o mal alineada, básculada o rotada, si hay fractura o fragmentación de la rótula, o desprendimiento del componente protésico.
Las radiografías oblicuas pueden ayudar a ver los problemas de aflojamiento o desgaste en los pacientes con prótesis posteroestabilizadas.
Los signos de aflojamiento que debemos buscar son un cambio en la posición de uno de los componentes o bien hundimiento o fractura en el extremo de alguno de ellos, una línea radiolucente mayor de 2 mm en la interfaz cemento-hueso en más de una zona, una línea completa alrededor del implante, líneas de demarcación progresivas en las radiografías seriadas, líneas excéntricas y esclerosis en el extremo de la quilla tibial. Si la línea no es mayor de 1 mm de grosor y no es progresiva generalmente no tiene significado clínico.

Aflojamiento y mala posición de la prótesis. Requirió un recambio completo de la misma. Se necesitó una cuña supletoria para compensar el defecto óseo en la tibia y vástagos de extensión para redistribuir las cargas sobre el hueso del fémur y de la tibia, con excelente resultado funcional.

 

Más difícil es interpretar estos signos en prótesis no cementadas. La aparición de radiolucencias en los bordes de la bandeja tibial suele asociarse a fijación fibrosa, sobre todo si no se ha fijado el implante con cuatro tornillos divergentes a las corticales para disminuir la micromovilidad del implante en la zona periférica de la bandeja tibial. Los nuevos implantes de tantalio, un metal de los llamados porosos, ayudarán a reducir esta complicación en los implantes no cementados.
En general, con las radiografías convencionales, no hay forma de precisar si un aflojamiento es séptico o aséptico por lo que se requieren otras exploraciones.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Las más comúnmente utilizadas como marcadores séricos de una posible infección de la prótesis son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Un aumento de la VSG por encima de 30 mm a la 1ª hora tiene una sensibilidad del 82 %, una especificidad del 85 %, un valor predictivo positivo del 58 % y un valor predictivo negativo del 95 % La PCR es un mejor indicador de infección, con un pico precoz a los 2-3 días de la intervención y una vuelta a la normalidad a las tres semanas. Una PCR superior a 10 mg/l tiene una sensibilidad del 96 %, una especificidad del 92 %, un valor predictivo positivo del 74 % y un valor predictivo negativo del 99 %. La utilización combinada de estos parámetros aumenta su rentabilidad diagnóstica (sensibilidad del 95 % y especificidad del 93 %). La combinación de una VdS y una PCR normales son casi excluyentes para el diagnóstico de infección.
Otros reactantes de fase aguda, como el nivel sérico de interleukina-6 (IL-6) podrían ayudar a establecer el diagnóstico de infección.
Las técnicas de reacción de cadena de la polimerasa permiten, mediante biología molecular, amplificar el contenido genético (DNA) de las bacterias presentes, siendo la sensibilidad de esta prueba del 92 %.

La artrocentesis (extracción de líquido de la articulación) y cultivo del líquido articular es una prueba definitiva o de elección para descartar una infección protésica. A menudo los cultivos son negativos, especialmente si se han administrado antibióticos de forma arbitraria o empírica. Por esto, es quizá más útil el recuento de leucocitos y el porcentaje de polimorfonucleares. El cultivo del líquido articular requiere que no se hayan administrado antibióticos en un mínimo de dos semanas antes de la aspiración. En éstas condiciones, la sensibilidad es del 55 % y la especificidad mayor del 95%. Es decir que si es positivo es muy seguro pero si es negativo no descarta la infección.

OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La gammagrafía permitirá diferenciar un proceso séptico de uno aséptico. Puede hacerse con Tecnecio-99 (TC-99) que es muy sensible pero muy poco específica o con leucocitos marcados con Indio-111.
Durante el primer año post-operatorio es normal un aumento de la captación de la gammagrafía con Tecnecio-99, sin que signifique un aflojamiento de la prótesis.
Una gammagrafía negativa, sin embargo, es altamente predictiva de la ausencia tanto de aflojamiento aséptico como de infección (alto valor predictivo negativo). En las PTR infectadas hay un aumento de la captación del isótopo radioactivo, tanto en la fase vascular, precoz, como en la tardía, ósea. La ausencia de hipercaptación en la fase vascular, en cambio, es más propia de las descementaciones asépticas.
La gammagrafía con leucocitos marcados, que se acumulan en los focos de inflamación o de infección, es más selectiva para los procesos sépticos, con una sensibilidad y un valor predictivo negativo para la infección del 95 % y del 100 % respectivamente.

La TAC es poco útil para el diagnóstico de la prótesis de rodilla dolorosa, aunque puede proporcionar información de una posible malrotación de los componentes (“Angulo de Rotación Combinado”) o identificar zonas de pérdida ósea, quistes u osteólisis alrededor del implante. Permite medir el eje posterior condilar e identificar las alteraciones rotacionales, entre otras, con respecto al eje epicondíleo. Se estima que casi el 75% de los casos con subluxación de la rótula con respecto al fémur se debe a mal rotación de los componentes, femoral y tibial.


Luxación rotuliana tras una revisión de una prótesis. Los componentes estaban en mala posición. Requirió un recambio completo de la prótesis con reorientación de los mismos y la utilización de un modelo más constreñido o rígido. La mala orientación de los componentes es el principal error que conduce a problemas del mecanismo extensor durante la cirugía de revisión y uno de los aspectos claves que ha de tener en cuenta el especialista en recambios de prótesis de rodilla.

 

La RMN tiene menos valor por lo artefactada que resulta con la prótesis, aunque con los nuevos avances en ésta tecnología puede ver incrementado su uso en un futuro a corto plazo. Puede objetivar granulomas por desgaste del polietileno o compresiones de partes blandas.
La artroscopia puede ayudar en el diagnóstico, especialmente en los casos de sinovitis proliferativa, artrofibrosis generalizada, bandas fibrosas o síndrome del resalte patelar, pinzamiento de partes blandas o de tensión excesiva del ligamento cruzado posterior en las prótesis que lo conservan. Permite objetivar zonas de desgaste del polietileno y tomar biopsias en casos de sospecha de infección subaguda o de bajo grado. Sin embargo en la PTR dolorosa sin causa evidente no suele resolver el problema.

LA VERDADERA RODILLA DOLOROSA IDIOPÁTICA. ¿QUE HACER?

La anamnesis y el uso sistemático de todas las herramientas diagnósticas expuestas deben permitirnos establecer el diagnóstico en la mayoría de las prótesis dolorosas.
En la mayoría de los casos, con la necesaria experiencia y especialización, es posible identificar algún problema que cause el dolor y malfuncionamiento de la prótesis, pero no siempre.
Cuando no se objetiva ninguna anomalía, pese a un correcto estudio, los resultados con el recambio de la prótesis sólo son buenos en la mitad de los casos, principalmente en aquellos pacientes con dolor de causa desconocida que mantienen una buena movilidad o aquellos en que se identificó algún problema durante la cirugía no identificado preoperatoriamente. En estos casos es fundamental una discusión pormenorizada con los pacientes y darles una información detallada sobre los riesgos y los beneficios de la cirugía.


Otro ejemplo de rótula baja en una prótesis con un modelo ultracongruente (polietileno muy conformado) en el que no se había resecado el LCP creándose un “conflicto biomecánico” (el polietileno ultracongruente se opone al rodamiento posterior del LCP, hay un choque del borde anterior polietileno con la rótula y desarrollo de rótula baja). Esto creaba rigidez de la articulación con pobre arco de movimiento. Se solucionó con una resección del LCP, limpieza de la fibrosis, resección del polo distal de la rótula y uso de un polietileno menos grueso ganando mucha movilidad. El conocimiento de los problemas específicos de cada diseño protésico permitió personalizar una solución menos agresiva que el recambio completo de la prótesis.

Se observan los pasos de la técnica personal del autor. Al principio de la operación la rótula choca con el polietileno (plástico), al final hay mucho espacio libre entre el borde inferior del botón o prótesis rotuliana y el borde proximal del polietileno. En flexión forzada sigue sin chocar.